중소 영세사업장 미세먼지 개선 보조금 지원사업 신청서

신청인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)					③생년월일
	④ 주 소		(전화번호: )
사업장현황	⑤ 사업장소재지		(전화번호: )
	⑥ 업 종					⑦주생산품명
	⑧ 대기(악취)배출시설 및 대기(악취)방지시설
	대기(악취) 배출시설					대기(악취) 방지시설
	대기(악취) 배출시설	주요 배출공정		규 격	수 량	대기(악취) 유발물질	대기(악취)방지시설명 (대기 및 악취저감방법)			규격	수량
개선대상	⑨방지시설 설치․개선대상시설
	대기(악취) 배출시설					대기(악취) 방지시설
	대기(악취) 배출시설	주요 배출공정		규 격	수 량	대기(악취) 유발물질	대기(악취)방지시설명 (대기 및 악취저감방법)			규격	수량
	착 공 예정일					준 공 예정일
	소 요 사업비	원 (￦ ) (도비: , 시비: , 자부담: )				보조금 신청액	원 (￦ )
「경기도 알프스 프로젝트」에 의하여 위와 같이 중소 영세사업장 미세먼지 저감 방지시설 개선사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) o o 시장․군수 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서(방지시설 설계도서, 사업비 산출내역 등 포함) 1부 2. 방지시설 설치․개선계획서 1부.

중소 영세사업장 미세먼지 개선 보조금 지급 신청서

신청인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)					③생년월일
	④ 주 소		(전화번호: )
사업장현황	⑤ 사업장소재지		(전화번호: )
	⑥ 업 종					⑦주생산품명
	⑧ 대기(악취)배출시설 및 대기(악취)방지시설
	대기(악취) 배출시설					대기(악취) 방지시설
	대기(악취) 배출시설	주요 배출공정		규 격	수 량	대기(악취) 유발물질	대기(악취)방지시설명 (대기 및 악취저감방법)			규격	수량
시설내역	⑨ 방지시설 설치․개선대상시설
	대기(악취) 배출시설					대기(악취) 방지시설
	대기(악취) 배출시설	주요 배출공정		규 격	수 량	대기(악취) 유발물질	대기(악취)방지시설명 (대기 및 악취저감방법)			규격	수량
	착공일					준공일
	소 요 사업비	원 (￦ ) (도비: , 시비: , 자부담: )				지 급 신청액	원 (￦ )
「경기도 알프스 프로젝트」에 의하여 위와 같이 (□ 시설설치비, □ 시설개선비) 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) o o 시장․군수 귀하
※ 구비서류 1. 중소 영세사업장 미세먼지 개선사업 설치 및 개선완료내역서1부. 2. 환경부장관 지정 대기 및 악취검사기관에서 검사한 개선 전‧후 오염도 성적서 1부. 3. 설계도서․사업비 산출내역(자부담 포함)등 지급신청에 필요한 관련서류1부.

보 조 금  정 산 서

신청인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)						③ 생년월일
	④ 주 소		(전화번호: )
	⑤ 사업장소재지		(전화번호: )
	⑥ 업 종						⑦ 주생산품명
사업수행내역	⑧ 방지시설 설치․개선내역
	대기(악취) 배출시설						대기(악취) 방지시설
	대기(악취) 배출시설	주요 배출공정		규 격		수 량	대기(악취) 유발물질	대기(악취)방지시설명 (대기 및 악취저감방법)				규격	수량
	착공일						준공일
	보 조 금 집행내역	계 (단위 : 백만원)			사 업 비 (교부액)		집행액		잔액			비고
	계
	국 비
	도 비
	시․군비
	자 부 담
「경기도 알프스 프로젝트」에 의하여 추진한 중소 영세사업장 미세먼지 저감 방지시설 개선사업의 보조금 정산서를 제출합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) o o 시장․군수 귀하
※ 구비서류 1. 시설개선 내역서 (사업비 산출내역 및 집행내역 등) 1부. (세금계산서, 영수증 등 포함)

보조금지원 대상시설 착공신고서
공 사 명
업 체 명			소재지	(전화)
착 공 일 자		년 월 일
공 사 기 간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
지원승인일자		년 월 일
총 소요금액		천원
보조금승인액		천원
자체부담액		천원
시공업체명
중소 영세사업장 미세먼지 저감 방지시설 개선사업에 대하여 착공신청서를 제출합니다. 년 월 일 대표자 □ OO시장‧군수 귀 하
첨부서류	1. 대기 방지시설업 등록증 사본 1부 2. 자부담액 무통장 입금 서류 등

이 행 확 인 서

▣ 회사명 :

▣ 소재지 :

▣ 대표자 :                (인)     (☎ :              )

상기 본인은 「중소영세사업장 미세먼지 저감 방지시설 개선사업」에 참여함에 있어 다음 각 호에 위배되거나 기타 보조금 승인 조건에 위배될 경우에는 승인내용이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠으며,

특히, “가호”, “다호”, “라호”에 해당하는 때에는 보조금 전액 반환과 향후 10년간 보조금 지원제한, “나호”에 해당하는 때에는 보조금의 전부 또는 일부를 반환할 것을 확인합니다.

가. 보조금 교부 조건에 위배하였을 때

나. 보조금 교부 목적 사업의 전부 또는 일부를 정지하였을 때

다. 허위 또는 부당한 방법으로 보조금을 교부 받은 때

라. 그 밖에 교부사업과 관련하여 행정기관의 시정지시에 불응하거나 검사의 방해 또는 거부, 허위보고 등 보조사업을 성실히 수행하지 아니한다고 인정되는 경우

※ “나호”의 경우 보조금 반환액

- 보조금 지원액 × {[730일(2년)-보조금 지급일로부터 방지시설 사용일수] ÷ 730일(2년)}

20  .     .      .

대 표 자                    (인)

00시장‧군수  귀 하